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保險只報“必需且合理”醫療費用?不了解的,保險公司就不賠!

發布日期: 2019.03.11

導讀:“必須且合理”是否公允,可以具體去看條款定義。理賠是否順暢,首先是健康告知無瑕疵,其次治療中醫生的書面診斷依據相當重要。

相信很多理賠的用戶或者買保險產品的用戶,對保險條款有一定的認知或仔細看了一下,就會注意到這樣一個詞——必需且合理!

小新今天為什么會說到這個詞呢?原因在于小新最近收到了很多朋友對這一保障責任方面的疑問,所以,今天小新就給大家統一說一下。

其實,“必需且合理”這個詞經常會出現在這類保險產品中,比如:意外醫療保障、住院醫療險、百萬醫療險等。

到底這個詞有什么限制呢?咱們應該怎么界定呢?

別急,在不同的保險產品或保障中,都會做出相應的解釋,我們一起來看看。

意外醫療保障:

保險只報“必需且合理”醫療費用?不了解的,保險公司就不賠!

而在意外醫療保障條款中對合理的治療費用的解釋就比較簡單明了。如下:

保險只報“必需且合理”醫療費用?不了解的,保險公司就不賠!

合理醫療費用:包括住院費、手術費、藥品費、檢查費、治療費、診療費、化驗費、材料費、護理費等。其中,我們負責的藥品種類范圍參照當地社會保險部門規定的《基本醫療保險藥品目錄》執行;醫療材料項目范圍,我們只負責當地社會保險部門規定的《基本醫療保險診療項目》包括的品種;檢查項目范圍,我們只負責當地社會保險部門規定的《基本醫療保險診療項目》包括的項目。

簡單說就是指保障社保內的藥物、項目等費用,社保外的不在其保障范圍之內。

就目前小新的了解,絕大多數意外險的意外醫療保障都是保障社保內的醫療項目,社保外的不報哦,當然,也存在全報銷的情況,所以,大家要仔細辨別清楚保險條款,并核對其保障范圍哦。

醫療險:

醫療險,不管是小額住院醫療險還是百萬醫療險,對必需且合理的都有著嚴格的界定。

下面小新以百萬醫療險為例,看其是如何界定的?

保險只報“必需且合理”醫療費用?不了解的,保險公司就不賠!

劃重點:

1.符合通常慣例

所謂符合通常慣例,條款是這樣解釋的:指與接受醫療服務所在地通行治療規范、通行治療方法、平均醫療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據客觀、審慎、合理的原則進行審核;如果被保險人對審核結果有不同意見,可由雙方認同的權威醫學機構或者權威醫學專家進行審核鑒定。

大白話說:正常看病,該怎么看怎么看,醫生說該怎么治療就怎么治療,這種情況下所花費的醫療費用,一般也就符合一般醫療水平,報銷基本沒啥問題。也就是說,你應該就只花費2萬元的醫療費,你卻上報了6萬元,保險公司肯定覺得奇怪,也不會報給你的。

2.醫學必需

醫學必需方面的條款界定比較多,有如下:指醫療費用符合下列所有條件:

2.1)治療意外傷害或者疾病所必需的項目;

2.2)不超過安全、足量治療原則的項目;

2.3)由醫生開具的處方藥;

2.4)非試驗性的、非研究性的項目;

2.5)與接受治療當地普遍接受的醫療專業實踐標準一致的項目。

對是否醫學必需由保險人根據客觀、審慎、合理的原則進行審核;如果被保險人對審核結果有不同意見,可由雙方認同的權威醫學機構或者權威醫學專家進行審核鑒定。

簡單說:

治療意外傷害或者疾病所必需的項目:指你在看病時,醫生的診斷說你要治療當下這個病,那么也就意味著和這個疾病相關的醫療花費才是必需的,除此之外為不必需;

不超過安全、足量治療原則的項目:指你在看病時,醫生要你做什么項目就做什么項目,開吃幾天的藥量就吃幾天的藥量,按照醫生的開量進行報銷即可;

由醫生開具的處方藥:指:不是醫生開的非處方藥是不給報銷的;

非試驗性的、非研究性的項目:此項需依據醫院相關的規定;

與接受治療當地普遍接受的醫療專業實踐標準一致的項目:這條確實不太好把控,超出標準或沒超出標準都不好取證。不過保險公司防騙保出發點還是可以理解的,同一個地方治療費用理論來說是差不多的。

對是否醫學必需由保險人根據客觀、審慎、合理的原則進行審核;如果被保險人對審核 結果有不同意見,可由雙方認同的權威醫學機構或者權威醫學專家進行審核鑒定,還是比較公允的。

所以就是要遵醫囑,醫生說沒問題得用于治療的,就可以報銷。總的來說,“必須且合理”是否公允,可以具體去看條款定義。理賠是否順暢,首先是健康告知無瑕疵,其次治療中醫生的書面診斷依據相當重要。在賠與不賠之間,還有保監會保護你的合法權利,所以我們不怕!只要我們誠實認真地看病治療,不去故意欺騙,該報銷的都能報銷的。

今天就說到這里,還有幾句話想告訴大家:

關于健康險,尤其是重大疾病保險,大家在購買過程中會有很多問題。

比如:這款產品好不好?適不適合我?這個疾病保不保?我能不能買?有什么限制嗎?等問題。

關于身故保障,尤其是壽險,大家在購買過程中也會出現很多問題。

比如:該給誰買?不該給誰買?買多少?最高限額是多少?什么產品最適合?等問題。

大家對保險有任何問題和疑惑的地方,都可以聯系小新,小新立馬回給予解答哦。

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