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什么是既往癥?只要有既往癥,保險公司就不賠!投保不就白加費?

發布日期: 2019.09.11

導讀:既往癥指被保險人在投保之前,身體上已經發生的疾病或是有健康上的異常,即所謂的既往癥。

最近,有朋友問小新:在購買保險前,有甲狀腺疾病,但是在和保險公司溝通的過程中,說是可以加費承保,于是我也加錢了,但是我看到保險合同中寫著既往癥不賠!根據合同上約定的說法,我這個肯定算既往癥,但我又加錢了,一旦發生了相關甲狀腺的疾病,保險公司到底賠不賠我呢?

對于這位用戶的問題,小新覺得很有代表性,相信有不少人都有此疑問,便在此統一給大家做下解答!

先來看,什么是既往癥?

官方的解答是:既往癥指被保險人在投保之前,身體上已經發生的疾病或是有健康上的異常,即所謂的既往癥。

而保險合同中對既往癥的解釋是指被保險人在保單生效前已患有的疾病,或存在任何足以引致普通人尋求診斷、醫療護理或醫藥治療的癥狀、體征,或曾經醫生推薦接受醫藥治療或醫療意見。

針對以上解釋,其實在現實生活中,有如下情況:

a.保險責任生效之前,醫生已有明確診斷,長期治療未間斷;

b.保險責任生效之前,醫生已有明確診斷,治療后癥狀未完全消失,有間斷治療情況;

c.保險責任生效之前,醫生已有明確診斷,但未予治療;

d.保險責任生效之前,未經醫生診斷和治療,但癥狀明顯且持續存在,以普通人醫學常識應當知曉。

其次,現實中哪些疾病屬于保險合同中約定的既往癥呢?

在保險合同中,疾病會與之有很大的關系,但具體有什么影響,需要看是否影響保險理賠。對于保險公司來說,他們有個簡單的評判標準是:當下理賠的疾病是否和既往癥有因果關系,如有,那就是既往癥或既往癥的并發癥,不能理賠!如沒有,那可以正常理賠!

因此,既往癥會有以下疾病:

a.慢性病

慢性病是指一類起病隱匿,病程長且病情遷延不愈,缺乏確切的傳染性生物病因證據,病因復雜,且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。

一般來說,慢性病難以痊愈,需要長期治療。比如,常見的疾病是:高血壓、慢性胃炎、哮喘等。

b.短期可治愈的疾病,一般不屬于既往癥

假設說,在購買保險時發燒了,保險公司不可能說因為感冒發燒就不理賠你!這種疾病都屬于一些急性病且是短期可完全治愈的,所以不屬于既往癥的范圍內。

這里有個特殊情況是:如果是在投保前已經有了這個疾病,但是這個疾病在保險期間去復診,所產生的醫療費用,保險公司是不理賠的,這個也算是既往癥了!

舉個例子:在投保前你生了某種疾病,但在保險合同生效后,又需要去復診了,這個時候,所產生的醫療費用,保險公司不理賠!

c.投保前未診斷治療,但有明顯的癥狀,且持續,至于該不該理賠就要看,你所產生的癥狀和理賠當下的疾病是否有因果關系。

如果有,那么是既往癥,保險公司不理賠!如果沒有,便不是既往癥,保險公司按正常情況理賠!

再者,保險公司對既往癥有啥處理辦法?

若有既往癥,在投保時一定要詳細告知保險公司,如果有故意隱匿或過失遺漏,或為不實之說明,足以變更或減少保險人對危險之估計者,保險人有權解除契約。

所以,如果你有既往癥,是需要如實告知的,否則屬于隱瞞投保!保險公司有權解除保險合同!

而保險公司對于既往癥一般有拒保、延期、加費和正常承保!

拒保:是指既往癥發生的風險很大,保險公司無法承保;

延期:是指既往癥的風險有待觀察,需要看被保人自身的情況進行承保處理;

加費:是指既往癥存在風險,保險公司可加費去承擔這個風險;

正常承保:是指既往癥的風險對理賠的結果影響不大,所以保險公司可按標題承保!

最后,來看既往癥的特殊情況

一開始這位朋友的問題,簡單說就是:經過核保,可以標準體投保或加費承保的一些疾病,會不會在出險后,保險公司再以既往癥的理由拒賠呢?

小新可以明確的告訴大家:不會!

原因有2點:

a.特殊約定條款優于基本條款

基本條款是指保險人根據不同險種規定的關于保險合同當事人權利義務的基本事項,它通常印制在保險單上,構成保險合同的基本內容,而基本條款就是由保險公司事先擬定并報備中國保監會備案的產品條款,是一份格式化文件,一經備案就不能變動。

特殊約定條款是指在基本條款的基礎上,保險合同雙方當事人對權利義務的補充規定,它通常對基本條款的內容加以擴大或者限制。例如,擴大承保責任、減少基本條款規定的除外責任或者承保范圍等,以滿足投保人的需要。通常,保險人事先印制附加條款的相應格式,在與投保人就特別約定的事項達成一致并填寫完畢后,將其粘貼在保險單上。

而既往癥屬于基本條款的內容;但如若投保人在投保時如實告知了被保險人的實際情況后,保險公司同意以標準體投保或加費承保,就相當于保險公司和被保險人之間達成了特別約定,也就是附加了特殊約定條款,那么這個特殊約定的條款便要大于既往癥基本條款了。

b.棄權與禁止反言原則

其實,在投保合同時,保險人要遵循的一個原則是:棄權與禁止反言!

所謂棄權與禁止反言是指合同一方任意放棄其在保險合同中可以主張的某種權利,將來不得再向他方主張這種權利。

簡單說,無論保險人還是投保人,如果任意棄權可以主張的某種權利,將來都不能反悔。

所以,用戶在既往癥時進行了如實告知,保險公司同意以標準體投保或加費承保,就相當于保險公司放棄了這個既往疾病的免責權利,所以,一旦保險合同生效后,被保險人出險后,保險公司不得再以這個既往疾病免責的理由去拒賠!

所以,僅以上2個理由,用戶上述問題的回答就顯而易見了。

小新·小結:

在購買任何保險時,如果你有健康告知中詢問的既往癥情況,一定要如實告知;在你如實告知的情況下,保險公司還同意承保,就要不能再以這個有理由拒賠你了!

而生活中,很多時候,因為未如實告知很容易導致保險理賠糾紛,所以,為了讓自己方便,也為了能夠順利理賠,一定要如實告知,只有這樣,才能使保險用到實處!

今天就說到這里,還有幾句話想告訴大家:

關于健康險,尤其是重大疾病保險,大家在購買過程中會有很多問題。

比如:這款產品好不好?適不適合我?這個疾病保不保?我能不能買?有什么限制嗎?等問題。

關于身故保障,尤其是壽險,大家在購買過程中也會出現很多問題。

比如:該給誰買?不該給誰買?買多少?最高限額是多少?什么產品最適合?等問題。

大家對保險有任何問題和疑惑的地方,都可以聯系新一站保險網小新,小新立馬回給予解答哦。

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